CT・MRI・セファロ・生理検査　患者様のご紹介

  • 先生方よりご連絡後FAXを病診連携室にお願い致します。
    病診連携室
    TEL：048-563-1286
    FAX：048-562-5857
    【予約電話受付時間】
    平日　　8時30分 ～ 17時00分
    土曜日　8時30分 ～ 12時30分
  • 必要書類は検査により異なります。下表をご参照ください。依頼書と確認書は当院にFAXしてください。
    予約票と問診票は必要事項をご記入いただき、患者様へお渡しください。
    当院へFAX 患者様用
    MRI 単純 MRI検査依頼書
    PDF EXCEL    		 確認書
    （依頼元医師記載用）    		 予約票 MRI検査問診票・同意書
    造影 造影MRI検査問診票・同意書
    CT 単純 CT検査依頼書
    PDF EXCEL    		 ー 予約票 ー
    造影 確認書
    （依頼元医師記載用）    		 造影検査問診票-CT用
    セファロ ー セファロ依頼書
    PDF EXCEL    		 ー 予約票 ー
    生理検査 ー 生理検査依頼書
    PDF EXCEL    		 ー 予約票 ー

PET-CT　患者様のご紹介

SPECT-CT 患者様のご紹介

①ご予約はPET-CT同様です。まずは、予約日時につきお電話ください。

②必要書類は下表をご参照ください。「診療情報提供書 SPECT-CT検査依頼書」は当院へFAXしてください。検査予約票は患者様用です。検査日時確定後、患者様にお渡しください。

当院へFAX 患者様用
SPECT-CT 診療情報提供書
SPECT-CT検査依頼書
PDF EXCEL 		SPECT-CT検査予約票

③各検査についての説明は下表をご参照ください。書類は患者様用です。ご説明の上、患者様にお渡しください。

無料送迎のご案内

申込書は下記です。ご希望に添え兼ねる場合がございます。あらかじめご了承ください。詳細はお問い合わせください。

患者様用 PET-CT共同利用 送迎申込 兼 予約票