文字サイズ

登録医申込み

登録医申込みフォーム(新規・変更)

  • フォーム入力Input
  • 送信内容確認Confirm
  • 送信完了Complete

埼玉医療生活協同組合 羽生総合病院
病院長 松本 裕史

埼玉医療生活協同組合羽生総合病院が推進する地域医療連携の趣旨に賛同し、登録を申し込みます。

以下のフォームに、ご施設の情報を入力し送信してください。

は必須項目となりますので、ご入力をお願い致します。

基本情報

姓: 名:
 ー   ー 
 ー   ー 

診療時間

※午前

      

 :   ~   : 



      

 :   ~   : 




      

 :   ~   : 



      

 :   ~   : 




※午後

      

 :   ~   : 



      

 :   ~   : 



    
      

 :   ~   : 



      

 :   ~   : 




地域包括診療加算について

加算項目は左の□にチェックしてください

「登録医要綱」および「個人情報保護に関する基本方針」について

「登録医要綱」および「個人情報保護に関する基本方針」の内容についてご承知の上、お申し込みをいただきますよう、お願いいたします。

「登録医要綱」は、こちらからご確認ください。
「個人情報保護に関する基本方針」は、こちらからご確認ください。

上記、ご確認・ご了承いただけましたら、「同意する」にチェックの上、送信してください。