自分の力で

これからの長い医師としてのキャリアを考えたとき、2年というわずかな時間で実力をつける特別な方法というものはなく、自発的に研鑽を続ける姿勢が最も重要となります。

幸い日本は諸外国に比べて情報が手に入りやすい環境にあり、海外の優れた教科書の多くが翻訳されていますし、インターネットでの文献検索は、ごく普通の光景になっています。当院の図書室には、基本的な教科書や代表的な医学雑誌が揃っており、必要なら他施設、大学から文献を取り寄せることも可能です。

また、ほとんどの医師は各自のパソコンを院内でインターネットに接続しています。当院では研修に専念してもらう為に、経済的にも手厚く待遇しています。個々の疾患についてのレクチャーは他院と比べれば少ないでしょうが、そのような知識は学生時代にしっかり勉強しているはずです。むしろ初期研修の時期には、さまざまな手段を駆使して情報を検索する、あるいは選択する技術を身につけることが重要になるでしょう。

自分で悩み、考え、調べたことは、自然に身についているものです。

個々の患者が抱える問題点をひとつひとつ列挙する

ほとんどの患者、特に高齢者は複数の問題点を抱えています。一見、主症状とは関連がないと思われていても、病態や治療方針に影響することや、その患者の予後を決める重大な因子となることさえありうるため、それぞれについての評価が必要となります。高度に細分化された各科の中だけで全てが完結するというのは、むしろ例外的といえます。
そこで当院研修での基本はProblem-Oriented Systemです。

その最大のポイントは、最初にProblemを列挙することです。

問題点が挙げられれば次にすべきことは自ずと決まってくるわけですが、問題点として意識されなければ、評価自体が行われずに済んでしまいます。従来大学での研修は往々にして、その専門領域に関連した点だけの評価になりがちでした。また、それぞれの　Problem　は同じレベルではなく、優先順位をつけて問題解決を図らなければならないこともあります。当院は高度に専門分化していないが故に、かえって専門にとらわれずに広い視点から、適切に問題点を挙げるという基本的な訓練ができるのです。

それぞれの問題点を根拠に基づきつつ解決する

たとえば問題点として「胸痛」が挙げられたとして、次にすべきこと・・・それは鑑別診断です。一口に胸痛といっても、鎮痛剤程度で対応可能なものから緊急性のものまであります。学生時代には狭心症、解離性大動脈瘤・・・などと各種疾患の勉強が中心であったという新卒医師が多いと思われますが、第一線の現場では、それ以上に鑑別が重要であることを身に染みて悟ることでしょう。

胸痛を訴える患者に、「とりあえず心電図をとっておこう」程度のことしかできていないとすれば、多くの疾患を見逃すことにつながり、いかに特殊なテクニックに秀でていても、医師としてはどうでしょうか？

最初の段階で見逃してはいけない疾患は何か？そのために最低限何をすべきかを考えながら、病歴の聴取、身体所見のチェックを行い、検査計画を立てるという基本的スタイルを初期研修の時期に身につけなければならないのです。

その診断の課程、あるいは治療方針の決定に際して心掛けるべきものが、「EBM～根拠に基づいた医療」です。たとえば医学判断学に於いては、いかにその分野の権威といわれる人が語ったことであろうとも、エビデンスは低いとされます。また、一昔前には病態生理的な観点から誤りとされてきたものが、現代では標準的治療になっていることすらあります。特にCommon Diseaseについては、大規模臨床試験の結果に基づいたエビデンスが蓄積されつつあり、それらの膨大な成果を専門家が科学的に評価した各種ガイドラインが多く作成されています。それらを参照しつつ、目の前の患者にいかに適用すべきなのかを検討し、医学的なディスカッションを行うことになります。

ひとりの患者につき、複数の問題点をそれぞれ評価し、解決するわけですから、きちんとこなせば、いわゆる 　Common Diseaseのうち、慢性疾患についてはほぼ網羅し、繰り返し経験することとなります。従ってたとえ症例数や指導医のレクチャーが少なかったとしても、毎日が非常に充実した初期研修となるはずです。研修内容は各人が毎日作り上げてゆくものなのです。

特徴1　急患の鑑別診断

したがって当院の研修医が最も勉強できるのは時間外・救急外来です。救急病院であるという特性を生かし、飛び込んできた患者の問題点を把握する訓練、主訴から鑑別診断をしてゆくという訓練を行います。
当然、緊急性・容態などによる時間的制約と、安全確保が優先されるなか、のんびりしていると数多くの症例が目の前を通り過ぎてしまう為、レポート提出などでその場を振返る機会を設けています。
さらに病棟研修では、一例一例を深く掘り下げて、じっくり評価する訓練の場としています。

指導医は手技的指導や医学的ディスカッションを除けば、上述のポイントを自覚させること、診療補助が主な役割となりますので、細かな勉強は教科書などで自主的に行い、毎日レポートを提出していただくことになります。

特徴2　経験の基礎　Common Disease

当院は地域の中で活動している医療機関ですから、経験症例はCommonDiseaseが中心となります。どのような分野に進むにせよCommonDiseaseが今後の経験の基礎となり、将来まれな疾患に出会ったときに、いかにその疾患が特異であるのか、深く味わえることになるでしょう。

これまでの多くの研修医は大学医局に所属し、専門医となるべく教育されてきましたが、生涯を専門医として過ごすのはむしろ少数であり、大多数は市中病院勤務医ないしは開業医として、プライマリーケアに携わることになるわけですから、より実際的・社会的な要請に応えるものでもあるのです。

特徴3　地域保健・僻地離島医療

当院では訪問看護ステーションをベースにした在宅診療、また競走馬の産地で有名な北海道にある静内病院にて、僻地医療も経験することができます。

静内病院は、周辺半径10Kmが診療圏で、質の高い在宅医療を行い地域のニーズに応えています。
研修医からは、広大な自然環境の中での生活や、馬による多様な外傷を経験できて面白いという意見が多数聞かれます。
医学・医療にとどまらず、高齢化に伴いその役割が今後も大きくなりつつある、介護分野を含む社会的問題についても、目を開かされることと思います。

特徴4　しがらみのない自由な気風

当院は各種学会の認定施設となっています。もちろん専門的研修については不十分な面も多いため、特定分野に関しては、むしろ積極的に他病院・施設での修行を勧めることもあるでしょう。そのようなケースに際しては全面的にバックアップする方針です。国内留学、さらには海外留学へと大いに羽ばたいて頂きたいと思います。

当院は発足当初から特定の大学との従属関係を持っていません。これは、他のほとんどの病院が、特定の大学医局系列に甘んじてきたのとは大いに異なる点で、これまでは多くの医師が時には自分の意に反しながらも、医局人事に唯唯諾々と従ってきたわけですが、これには研修の場が限られるという一面もありました。

つまり当院では、研修医の立場からすると、後期研修を系列病院などで行うことを強要されないということです。研修で各科をローテートする間に、自分のやりたいことが見えてくることもあるでしょう。その時にしがらみなく、自由にやりたいことができる所に行ける、そして帰って来れば身につけた知識・技術を他人に気兼ねなく発揮できる・・・というのは大きな魅力ではないでしょうか。

プログラムを展開する場や医療施設の地域背景や特長

羽生総合病院は埼玉県北部羽生市に位置し、市の人口５万６千人程を支える地域の中核病院である。また利根川を境に群馬県と隣接している為、県外からの救急搬送患者も日夜受入を行っている。　　病床数は３１１床であり急性期から慢性期までの幅広い患者層を対象としており、救急総合診療科では救急搬送患者を始めウォークインや他院からの紹介患者等、非常に多くの症例を扱っている。総合診療専門医を目指す医師に３年間で総合診療専門医を取得していただくことが可能である。

プログラムの理念、全体的な研修目標

当地域医療を支える為に必要な総合的診療能力を有する医師を育成する制度とする。
研修目標として、他の領域別専門医やその他の職種等と連携し地域内でのリーダーシップを発揮しつつ多様な医療サービスを包括的かつ柔軟に提供できること。

また、臓器別でない病棟診療と臓器別でない外来診療を提供することを目標とし、①人間中心の医療ケア、②包括的統合アプローチ、③連携重視のマネージメント、④地域志向アプローチ、⑤公益に資する職業規範、⑥診療の場の多様性の6つのコアコンピテーシーを獲得することを目指す。