CT・MRI・セファロ・生理検査 患者様のご紹介
先生方よりご連絡後FAXを病診連携室にお願い致します。
病診連携室
- TEL：048-563-1286
FAX：048-562-5857
- 予約電話受付時間
- 平日 8時30分 ～ 17時00分
土曜日 8時30分 ～ 12時30分
必要書類は検査により異なります。下表をご参照ください。依頼書と確認書は当院にFAXしてください。
予約票と問診票は必要事項をご記入いただき、患者様へお渡しください。
| 当院へFAX | 患者様用 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| MRI | 単純 | MRI検査依頼書 EXCEL |
確認書 （依頼元医師記載用） |
予約票 | MRI検査問診票・同意書 |
| 造影 | 造影MRI検査問診票・同意書 | ||||
| CT | 単純 | CT検査依頼書 EXCEL |
ー | 予約票 | ー |
| 造影 | 確認書 （依頼元医師記載用） |
造影検査問診票-CT用 | |||
| セファロ | ー | セファロ依頼書 EXCEL |
ー | 予約票 | ー |
| 生理検査 | ー | 生理検査依頼書 EXCEL |
ー | 予約票 | ー |
PET-CT 患者様のご紹介
ご予約は下図のとおりです。
必要書類は下表をご参照ください。「診療情報提供書 PET-CT検査依頼書」は当院へＦＡＸしてください。その他の書類は患者様用です。ご説明の上、患者様にお渡しください。
| 当院へＦＡＸ | 患者様用 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| PET-CT | 診療情報提供書 PET-CT検査依頼書PDF EXCEL |
PET-CT検査説明書 | PET-CT検査を受けられる方へ | PET-CT検査問診票・同意書 | PET-CT検査予約票（アミロイドPET-CT共通） |
| アミロイドPET-CT | 診療情報提供書 アミロイドPET-CT検査依頼書 PDF EXCEL |
アミロイドPET-CT検査説明書 | – | アミロイドPET-CT検査同意書 | |
SPECT-CT 患者様のご紹介
①ご予約はPET-CT同様です。まずは、予約日時につきお電話ください。
②必要書類は下表をご参照ください。「診療情報提供書 SPECT-CT検査依頼書」は当院へFAXしてください。検査予約票は患者様用です。検査日時確定後、患者様にお渡しください。
| 当院へFAX | 患者様用 | |
|---|---|---|
| SPECT-CT | 診療情報提供書 SPECT-CT検査依頼書 EXCEL |
SPECT-CT検査予約票 |
③各検査についての説明は下表をご参照ください。書類は患者様用です。ご説明の上、患者様にお渡しください。
| 患者様用 | |||
|---|---|---|---|
| 骨シンチグラフィ | ガリウムシンチグラフィ | 甲状腺シンチグラフィ | 脳血流SPECT |
| レノグラム | 肺血流シンチグラフィ | Datスキャン （ドパミントランスポーターイメージング) |
心筋交感神経シンチグラフィ |
| 心筋血流SPECT | 心筋脂肪酸代謝SPECT | 心筋血流+脂肪酸代謝 (2核種同時) |
心筋血流+ピロリン酸 (2核種同時) |
無料送迎のご案内
申込書は下記です。ご希望に添え兼ねる場合がございます。あらかじめご了承ください。詳細はお問い合わせください。
