1.院内感染対策に関する基本的な考え方

  • 院内感染症の発生を防止し、予防活動の円滑な実施を図る。
  • 労働安全衛生法の主旨に基づき、職場の労働安全管理に関する基本的事項を定め、職員の安全と健康を確保する。

2.院内感染対策のための委員会等組織に関する基本事項

  • 感染予防対策委員会

    当院で定める「感染予防対策委員会規約」に基づき、各部門の代表者で構成される「感染予防対策委員会」を設置する(以下、委員会と称する)。毎月1回定期的に感染予防対策委員会会議を開催し、院内感染防止対策を講ずる。また緊急時には、臨時会議を委員長が招集する。構成員には、病院長・事務長・看護師長を含む。

  • 感染対策チーム「ICT」

    感染防止対策を専門とするチーム「ICT」を組織し、定期的・必要に応じて院内ラウンドを実施し、随時情報の収集・分析を行い、院内全体の感染防止対策上の問題点を把握し、速やかに改善策を講じ実行する。
    委員会及びICTは次に掲げる事項について、他の委員会等と連携して、審議・研究・実施にあたる。

    ・院内感染対策の為の職員に対する教育・訓練・啓蒙に関する事項
    ・病院における防止対策の業務別マニュアルの策定に関する事項
    ・流行監視機能(サーベイランス)の企画・指導・評価に関する事項
    ・院内感染発生時における免疫学分析による対策の確立に関する事項
    ・抗生物質の適切な使用指導と監視などの特殊対策の実施に関する事項
    ・院内感染防止の調査研究に関する事項
    ・環境改善に関する事項
    ・職員の危険又は健康障害を防止する為の措置に関する事項
    ・労働災害の原因の調査及び再発防止に関する事項
    ・その他、感染防止の為に委員長が認めた事項

3.院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

  • 院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的対策について、病院職員へ周知徹底を図るために研修会を開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る
  • 職員研修として、全病院職員を対象に最低年2回の研修会を開催する。また必要に応じて随時開催する。
    研修会の計画実施は感染予防対策委員会及びICTが中心となって行う。
  • 研修会の開催時には、実施内容及び、参加実勢の記録を保存する。

4.院内感染発生時における疫学的分析による対策の確立に関すること

  • 職員は自己に院内感染の疑いがある時、及び疑いがある患者を認知した時は、委員長に報告しなければならない。
  • 各部署長は院内感染報告書を作成して委員会に提出する。治療・退院・隔離解除についても同様に報告書を提出する。
  • 臨床検査室は、院内感染に関する情報を別紙報告書により、院内感染対策委員会及びICTに提出する。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

  • 疫学的・臨床的問題となる感染症を患者が発生した際は、緊急に委員会の開催及びICTの招集を行い、現状を把握した上で、院内感染を波及させないよう素早く対策を講じ実行する。
  • 届出が必要な感染症は、速やかに保健所に届出を行う。
  • 必要に応じ、患者等に感染対策上必要な情報を掲示し周知に努める。
  • 必要に応じ、感染防止対策加算1の医療機関に報告し、拡大防止対策や再発防止対応について意見・指示を仰ぐ。
  • 患者及び患者家族からの感染予防に関する相談がある場合には、それに対応する。

6.患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

  • 院内で患者の目につく場所に当該指針を掲示すると共に、ホームページに掲載する。

7.その他の院内における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

  • 院内感染を防止し、患者の安全と職員の健康・安全を守り、チーム医療としての組織的運営を図り、経済性も考える。
  • 院内感染及び伝播の防止や職員の安全と健康の確保を目的とし、対策がマニュアルに沿っているか否かを管理する。
    また最新のエビデンスに基づいたガイドラインを参考に、当院の状況にあった感染対策を推進するために、定期的及び必要に応じて「院内感染マニュアル」を改訂する。
  • 職員は、自らが感染源とならぬよう、感染が疑われる際は速やかに受診し、常に健康管理に留意する。
  • 感染防止対策加算1の医療機関と連携を密にし、情報交換や巡回評価を受けるなど、感染対策の向上を目指す。